Afin de pouvoir rendre une décision halakhique, les informations importantes sont résumées dans la liste de questions suivantes. Ce formulaire peut être imprimé afin de minimiser les risques d’erreurs dans la transmission.
Nom de la procédure/Type de l’examen : ___________
1- Selon la patiente, était-elle niddah avant l’examen/la procédure ?
[ ] oui
[ ] non
2- Avait-elle des saignements avant l’examen/la procédure ?
[ ] saignement actif
[ ] saignement léger (“spotting”)
[ ] pas de saignement
3- Des lésions qui pourraient causer un saignement ont-elles été constatées sur la paroi vaginale ?
[ ] oui
[ ] non
4- Si oui, devrait-on s’attendre à un saignement constant, intermittent ou seulement au toucher?
[ ] saignement constant
[ ] saignement intermittent
[ ] saignement au toucher seulement
5- Des lésions qui pourraient saigner ont-elles été vues dans l’utérus ?
[ ] oui
[ ] non
6- Si oui, doit-on s’attendre à un saignement constant, intermittent ou seulement au toucher ?
[ ] saignement constant
[ ] saignement intermittent
[ ] saignement au toucher seulement
7- S’il y a eu un besoin de pénétrer dans la cavité de l’utérus, quel était le diamètre de l’instrument utilisé pour ce faire ?__________ mm.
8- Un ténaculum a-t-il été utilisé ?
[ ] oui
[ ] non
9- L’examen ou la procédure peut-il/elle entraîner un saignement ou un saignement léger (« spotting ») ?
[ ] oui
[ ] non
10- Si oui, d’où le saignement risque-t-il de provenir ?
[ ] paroi vaginale
[ ] hors de l’utérus
[ ] canal cervical
[ ] utérus
11- Informations à fournir APRES un examenCombien de temps le saignement devait-il durer ? (Par exemple, le frottement lors d’un frottis cervico-vaginal peut être suivi d’environ un jour de saignement léger (« spotting »)). ______ jours