Afin de pouvoir rendre une décision halakhique, les informations importantes sont résumées dans la liste de questions suivantes. Ce formulaire peut être imprimé afin de minimiser les risques d’erreurs dans la transmission.
Nom de la procédure/Type de l’examen : ______________
1- L’examen ou la procédure doit-il/elle être planifié(e) à un moment spécifique du cycle menstruel ?
[ ] oui
[ ] non
2- Si oui, à quel moment du cycle ?__________________
3- S’il est nécessaire de pénétrer dans le canal cervical, quel est le diamètre de l’instrument utilisé ? _____ mm.
4- Un ténaculum sera-t-il utilisé ?
[ ] oui
[ ] non
5- L’examen ou la procédure peut-il/elle entraîner un un saignement ou un saignement léger (« spotting ») ?
[ ] oui
[ ] non
6- Si oui, d’où le saignement risque-t-il de provenir ?
[ ] de la paroi vaginale
[ ] hors de l’utérus
[ ] du canal cervical
[ ] de l’utérus
7- Combien de temps le saignement devrait-il durer ? (Par exemple, le frottement lors d’un frottis cervico-vaginal peut être suivi d’environ un jour de saignement léger (« spotting »)).
______ jours
Merci de votre coopération. Les informations transmisent permettront à votre patiente de donner à l’autorité halakique qui la suit des données précieuses ayant une influence directe sur son mode de vie.